Complicanze della cirrosi epatica. Nuova terapia dal Policlinico contro l’ipertensione portale

Dal Policlinico di Modena arriva una nuova possibilità terapeutica per i pazienti affetti da ipertensione portale (ossia da elevati valori pressori del sangue in vena porta, uno dei principali vasi sanguigni del fegato) che è una delle più pericolose complicanze della cirrosi epatica. Uno studio del Team Ipertensione Portale dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Modena, infatti, ha dimostrato come rendere più sicuro il suo trattamento definitivo mediante il posizionamento di TIPS (un bypass intraepatico del sangue proveniente dalla vena porta). Il TIPS, sebbene molto efficace nel trattamento dell’ipertensione portale, può provocare un temibile effetto collaterale, l’encefalopatia epatica. Lo studio appena pubblicato dimostra che è possibile abbattere del 50% il rischio di incorrere nell’encefalopatia epatica grazie ad una modifica della tecnica di posizionamento del TIPS.  

La ricerca è stata coordinata dal dottor Filippo Schepis, responsabile del Laboratorio di Emodinamica Epatica della Struttura Complessa di Gastroenterologia diretta dalla prof.ssa Erica Villa, e dal dottor Francesco Vizzutti della Medicina Interna ed Epatologia dell’AOU Careggi di Firenze. Lo studio, che ha coinvolto pazienti arruolati nei maggiori centri di epatologia italiani, si intitola TIPS sotto-dilatati sono ugualmente efficaci ma riducono il rischio di encefalopatia: uno studio prospettico non randomizzato su pazienti con cirrosi (“Under-dilated TIPS Associate With Efficacy and Reduced Encephalopathy in a Prospective, Non-randomized Study of Patients With Cirrhosis”) ed è stato pubblicato sul numero di luglio 2018 di Clinical Gastroenterology and Hepatology, una delle più importanti riviste scientifiche del settore.

Il Team Ipertensione Portale dell’AOU di Modena è composto dagli epatologi emodinamisti (Filippo Schepis, Marcello Bianchini, Laura Turco), dalle epatologhe ecografiste (Barbara Lei, Mariagrazia Del Buono), dall’epatologo dei trapianti (Nicola De Maria) e dagli endoscopisti della SC di Gastroenterologia; dai radiologi interventisti (Cristian Caporali, Federico Casari, Riccardo Scaglioni, Mario de Santis) della SC di Radiologia diretta dal prof. Pietro Torricelli; dal chirurgo dei trapianti prof. Fabrizio Di Benedetto; dall’intensivista prof. Massimo Girardis; dal cardiologo emodinamista prof. Rosario Rossi. Fanno parte del Team anche tecnici di radiologia e infermieri (afferenti alle SSCC di Gastroenterologia e Radiologia) che hanno effettuato uno specifico training. Il team multidisciplinare definisce le indicazioni al posizionamento di TIPS sia in emergenza, in particolare in caso di sanguinamento acuto dal tratto gastrointestinale, che in elezione, in particolare nel contesto del trattamento dell’ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale) resistente al trattamento diuretico o della trombosi della vena porta. La molteplicità delle figure del team è dettata dalla complessità del paziente cirrotico, che non è solo un “malato di fegato” in senso stretto, ma ha alterati molteplici organi a causa dell’ipertensione portale (elevata pressione nella vena porta, ossia nella vena che raccoglie il sangue dall’intestino e dalla milza e lo trasporta al fegato). Quest’ultima determina infatti la maggioranza delle complicanze della cirrosi epatica (sanguinamento gastrointestinale, ascite e trombosi della vena porta). Il TIPS, attraverso la creazione di una comunicazione diretta (shunt) tra vena porta (a monte del fegato) e vena cava (a valle del fegato) “abbatte” i livelli pressori del sangue nel sistema portale al punto di risolvere le complicanze e allungare la sopravvivenza dei pazienti.

“Grazie allo sviluppo tecnologico degli ultimi 10 anni – ha spiegato il dottor Filippo Schepis –  oggi esistono in commercio protesi metalliche (o stentgraft) disegnati proprio per il confezionamento di shunt porto-cava intraepatici per via transgiugulare, cioè attraverso un semplice accesso vascolare di tipo venoso. Queste protesi di seconda generazione, a differenza di quelle di prima, non si occludono col passare del tempo. Ciononostante, il potenziale terapeutico del TIPS era oscurato prima del nostro studio dal fatto che circa il 50% dei pazienti sviluppasse la cosiddetta encefalopatia epatica, una condizione clinica altamente invalidante e che ha un impatto negativo sia sul paziente che sui suoi familiari. Infatti, l’encefalopatia epatica è caratterizzata da perdita di autonomia del paziente, da alterazioni del suo carattere e della sua personalità, da modificazioni del suo stato di coscienza fino al coma. Inoltre, l’encefalopatia epatica richiede ospedalizzazioni ripetute con un notevole carico per il servizio sanitario. Questa temibile complicanza ha tra le sue principali cause l’eccessiva portata dello shunt, a sua volta direttamente legata al diametro della protesi con cui è realizzato. Sin dall’inizio della nostra attività (nel 2010) abbiamo pensato di <<fare meno spazio>> nel fegato per l’accoglimento della protesi in modo da causare la sua mancata espansione al calibro per cui è stata progettata (8 o 10 mm). Ciò permette di creare TIPS funzionanti con restringimenti di 7 o 6 mm (quelli sperimentati nello studio) o financo di 5 o 4 mm lungo il loro decorso con un abbattimento finale del 50% dell’incidenza di encefalopatia post TIPS”. 

“Grazie al lavoro in team - ha sottolineato la prof.ssaErica Villa - è stato possibile porre in essere un continuo confronto di idee e esperienze che ha poi portato alla realizzazione di questo importante risultato scientifico e clinico. Sarebbe auspicabile un incremento della centralizzazione presso il Policlinico dei pazienti cirrotici (sia sanguinanti che con ascite) seguiti sul territorio per favorire il loro accesso all’eventuale trattamento con TIPS, che è l’unico (oltre il trapianto di fegato) che può allungarne la sopravvivenza quando sono presenti specifici fattori di rischio”. Sulla stessa scia di pensiero il prof. Pietro Torricelli che ha rimarcato come “l’esperienza Modenese nell’ambito del posizionamento di TIPS sia piuttosto peculiare e, soprattutto, moderna, in quanto vede la presenza contemporanea in sala angiografica del radiologo interventista e dell’emodinamista epatologo a garanzia di un continuo interscambio di competenze durante tutte le fasi del posizionamento”. È opinione del prof. Fabrizio di Benedetto che “l’abbattimento del rischio di encefalopatia epatica post TIPS amplierà lo spettro di potenziale utilizzo del TIPS. In particolare, i TIPS sottodimensionati sperimentati nello studio li utilizziamo già come trattamento neoadiuvante in pazienti cirrotici candidati a chirurgia maggiore addominale per neoplasie. Questi pazienti risulterebbero altrimenti esclusi dal trattamento chirurgico per l’elevato rischio di complicanze determinato proprio dall’ipertensione portale”.